West sendromu, infantil spazmlar, zihinsel bozukluk ve hipsaritmi olarak bilinen bir EEG anormalliği ile karakterizedir. West sendromu çocukları ilk doğum günlerinden önce, genellikle 4 ile 7. aylar arasında etkiler. Semptomatik West sendromu beyinde geniş çapta malformasyonlar veya lezyonlarla ilişkilidir. Ani, istem dışı kas kontraksiyonları veya değişen yoğunluklarda spazmlarla göze çarpar ve bu tabloya psikomotor retardasyon eşlik eder. Semptomatik West Sendromu ilerler ve sıklıkla Lennox-Gastaut sendromuna veya diğer epilepsi tiplerine dönüşür. Kriptojenik West sendromunda, beyin görece normal görünmektedir ve nöbetler daha seyrek ve daha az şiddetlidir. Birkaç çocuk nöbetsiz kalabilir veya normal zihinsel fonksiyona kavuşabilir. Nöbet kontrolünü artıran erken tedavi (örn., steroid hormonlarla) bazı hastalarda zihinsel sonucu iyileştirebilir ve daha ciddi ve refrakter epilepsiye ilerleme olasılığını azaltabilir.
Belirtileri Nelerdir?
İnfantil spazmlar fleksör, ekstansör, klonik veya miyoklonik tiplerde olabilir, bazen hafif bir baş hareketi şeklinde olup başlangıçta ailenin ve doktorun dikkatinden kaçabilir. İnsidensi yaklaşık olarak 5000’de1 olarak bildirilen bu tablonun başlangıç yaşı 3-12 aydır; en sık 3-7 aylar arasında ve erkek çocuklarda nispeten sık rastlanır. Olguların yaklaşık 3/4ünde etyolojik bir neden gösterilebilir. Bu semptomatik olarak adlandırılan West olgularında sık olarak saptanan faktörler hipoksik-iskemik ensefalopati (perinatal asfiksi), serebral malformasyonlar (özellikle tuberoz skleroz), merkezi sinir sistemi infeksiyonları ve çeşitli metabolik -toksik nedenlerdir. Kriptojenik olarak adlandırılan grupta ise yapılan tüm araştırmalara rağmen etyolojik bir faktör bulunmaz. Bu grubun %5 kadarında ailede infantil spazm öyküsü bulunmaktadır. Prognoz semptomatik grupta ve tedavi gecikmesinde özellikle daha belirgin olmak üzere genellikle kötüdür. İnfantil spazmlar antiepileptik ilaçlara genellikle direnç gösterirler. Steroid tedavi mekanizması bilinmemekle birlikte (ACTH veya prednison) daha iyi sonuçlar verir. Ancak son yıllarda özellikle vigabatrin tedavisi ile olumlu sonuçlar bildirilmektedir.
Nasıl Tanı Konur?
Klinik Özellikler ve Tanı
Bu sendrom bir süt çocuğunda hipsaritmi olarak adlandırılan EEG paterni ile birlikte myoklonik nöbetlerin varlığı sonucu tanınır. EEG paterni, tedaviye yanıtı ve sonuçlarının kötü olması nedeniyle diğer nöbetlerden ayrılır.Uyanıkken peşpeşe gelen myoklonik jerkler vardır. Baş, gövde ve kalçada fleksiyon yada ekstansiyon, yada sıklıkla baş ve gövdede fleksiyon, bacaklarda ekstansiyon vardır.Jerkler kümeler şeklinde gelir, otonomik bulgular yada ağlama nöbetlere eşlik edebilir. Olguların büyük çoğunluğu semptomatiktir, yani anormal gelişim gösteren bir beyne ait semptomlar vardır. Kriptojenik grupta MSS disfonksiyonu, gelişmenin gecikmesi ve anormal nörolojik muayene bulguları vardır, ancak tüm bunları açıklayabilecek neden saptanamaz.
Tedavi Yöntemleri Nelerdir?
Süt çocuklarında nadir görülen başka epilepsi sendromları da vardır.
Süt çocuğunun semptomatik myoklonik epilepsileri çok sayıda genetik geçişli lizozomal bozukluklar yada diğer enzim disfonksiyonlarına bağlı olarak görülebilir, bunlar dejeneratif hastalıklardır
West sendromu ilk kez bebeklik döneminde görülen bir epilepsi (sara) türüdür. Diğer bir adı da infantil spazmdır. En önemli etkileri spazm, zeka geriliğidir. Tanı bir nörolog tarafından EEG, kan testi gibi yöntemler sayesinde konulabilmektedir. Görülme sıklığı yılda yüzbin canlı doğumda 2.9-4.5 arasında değişmektedir.. Erkek çocuklarda kız çocuklara nazarn %60 daha çok görülmektedir.
Çocukluk çağında kötü gidişiyle bilinen west Sendromunun, tedavisi sorun oluşturmaktadır. Ancak tedavi amaçlı kullanılan ilaçlar mevcuttur. Bu ilaçlar daha çok nöbetlerin sıklığını azaltmakta kullanılmaktadır, az bir vakada nöbetler önlenebilmektedir ve ilaçların maliyetli olduğu söylenmektedir.
West sendromu özellikleri
Pediatrik yaş grubunda görülen epilepsiler içinde % 4-10 sıklıkta görülen ve ilk yaşta görülen epilepsilerin % 25’ini oluşturan bir epileptik ensefalopatidir.West tarafından 1841’ de tanımlanmıştır.İnsidansı bin canlı doğumda 0.16-0.5 arasında değişmektedir. West sendromu (WS) 0-4 yaş arasında herhangi bir zamanda görülebilir fakat %90 olguda 1 yaşından önce ve en sık 3-7 ay arasında ortaya çıkar.
West Sendromu üç ana özelliği ile tanınır:
1.İnfantil spazmlar, 2.Psikomotor gerileme, 3.Hipsaritmi
İnfantil spazmlar fleksör (%34-42), ekstansör (%19-23), yada en sık olarak aynı hastada her ikisinin de görüldüğü karışık (%42-50) tipte olabilirler. Tipik spazmlar vücudun iki tarafında tüm kas gruplarını genellikle simetrik tutan, 2-5 saniye süren fleksör/ekstansör kasılmalar şeklinde tek tek,çok defa 5-30 saniye arayla seriler halinde gelir. Çoğu uyku ile ilişkilidir ve uyanma anında veya hemen sonra görülür. Tipik spazmlara birçok olay; otonomik değişiklikler (yüzde kızarma, siyanoz, solukluk, terleme, taşikardi vb), vokalizasyon (bağırma, ağlama, gülme), hıçkırık, solunum hızında değişme, göz yaşarması, göz hareketleri gibi eşlik edebilir.
Video-EEG ile yapılan çalışmalarda tipik spazmlardan başka, semptomatik etiyolojili olgularda saptanan, izole kas gruplarında (yüz, göz, boyun, omuz gibi) minimal kasılmalarla seyreden “subtle spazm” diye adlandırılan birçok atipik spazmlar tanımlanmıştır. Subtle spazmlar sadece boyun fleksiyonu, omuz silkme, göz açma veya kapama, nistagmus, gözleri aşağı veya yukarı döndürme, yüz kaslarında kasılma (esneme, sırıtma…), ve tam hareketsiz kalma şeklinde olabilmektedir. Bu türden atipik spazmları tanımak çok zordur, kolaylıkla gözden kaçabilir.
O nedenle aynı tipte tekrarlayıcı nitelikte hareketler gözlenen yada gelişimsel duraklama olan her süt çocuğunda WS akla gelmelidir. Böyle olgularda tanı video-EEG kaydı ile konulabilir. Psikomotor gerilemede vizüel agnozi ve kognitif bozulma en belirgindir. Kognitif bozulma hem epileptik nöbetler, hem de hipsaritmi ile ilişkilidir.
Hipsaritmi WS’unda interiktal dönemde kaydedilen tipik elektroensefalografi (EEG) tablosudur. Hastanın yaşı, uyku/ uyanıklık hali ve altında bulunan beyin patolojisi ile değişir.
Uyanık halde hipsaritmi: diffüz düzensiz yüksek voltajlı yavaş dalgalara karışan multifokal dikenler, çoklu dikenler, keskin dalgalar ile karakterizedir.
Uyku halinde hipsaritmi: peryodik, generalize düzensiz yavaş dalga, diken dalga paroksismaları olarak belirir.
%25 olguda görülen, her iki hemisferde asimetrik beliren hipsaritmi veya bir hemisferde beliren hemihipsaritmi tablosuna asimetrik / fokal beyin lezyonu olan olgularda rastlanır.
Hipsaritmi tablosu yavaş dalga uykusunda en belirgin olur, REM uykusunda tamamen kaybolur. Ayrıca %40 olguda, özellikle büyük süt çocuklarında ve sendromun ileri dönemlerinde hipsaritmi paterninde varyasyonlar ( modifiye hipsaritmi ) görülebilir.
İktal EEG bulguları çok değişik tipte olabilir. Video-EEG çalışmalarında 11 farklı iktal patern tanımlanmıştır. En sık senkron yüksek voltajlı yavaş veya keskin yavaş dalga börstlerini takiben zemin aktivitesinde birkaç saniye voltaj supresyonu kaydedilir. Spazm tipi ile iktal EEG paterni arasında korelasyon saptanmamıştır.
WS’nun patogenezi tam bilinmemekle birlikte, santral sinir sisteminin matürasyon düzeyinin önemli rolü olduğuna, beyin matürasyonu yaşından geri olan bebeklerde beyinde hasar meydana getiren herhangi bir olayın WS’una neden olabileceğine inanılmaktadır. WS’u olgularının yaklaşık 1/3’ ünde (%17-38) bilinen veya şüphe edilen bir etiyoloji saptanamaz, kriptojenik/ idiyopatik olarak belirtilir.
Semptomatik WS olgularının çoğundan pre-perinatal nedenler (beyin anomalileri /displazileri, perinatal komplikasyonlar, neonatal hipoglisemi /infeksiyon, metabolik hastalıklar …) sorumludur. Kraniyal görüntüleme %70-80 hastada bulgu gösterir. Bu oran 78 olgumuzda yapılan kraniyal MRG değerlendirmesinde % 82 olarak bulunmuş, % 32’sinde serebral malformasyon saptanmıştır. Hastaların %4-5’inde ailevi olgular bildirilir. Aile içindeki tekrarların ya genetik geçişli sendromlar, yada gebelik ve doğum sırasında beyin hasarına zemin yaratan faktörlerin devam etmesi sonucunda olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca ailevi idiyopatik WS olguları da bildirilmiştir.
WS’unda tipik spazmları tanımak zor değildir ancak yine de abdominal kolik, irkilme (startle) yanıtları, bebeğin normal refleksleri ile karıştırılabilir. Selim infantil miyoklonus, selim miyoklonik epilepsi, Ohtahara sendromu ve erken miyoklonik ensefalopati tabloları ile ayırıcı tanı gerektirir fakat klinik ve EEG özellikleri ile ayırt etmek zor değildir. Tüm WS olgularında dikkatli bir etiyolojik araştırma (öykü, klinik muayeneler, görüntülemeler, metabolik inceleme, gerektiğinde genetik inceleme) esastır. Bu hem prognozunun hem de genetik danışma olasılığının doğru değerlendirilmesi için önemlidir.
WS’nun tıbbi tedavisinde ilk tercih ilaç hakkında henüz görüş birliği yoktur. ACTH veya steroid, vigabatrin, yüksek doz pridoksin, pridoksin+valproat ilk sıralarda kullanılan tedavilerdir. ACTH tedavisi düşük dozlarda dahi en iyi yanıt alınan, yan etkileri önemli olmakla birlikte iyi bilinen, izlenebilen ve giderilebilen bir tedavidir. Vigabatrinin etkinliği birçok çalışmada ACTH’a yakın oranlarda, tuberoz sklerozlu WS olgularında daha da iyi bulunmuştur. Ancak vigabatrinin yüksek dozda uzun süre kullanılması hastaların yaklaşık yarısında görme alanında daralmaya yol açmaktadır.
Süt çocuğunda bu muayenenin olanaksız olması vigabatrinin uzun süre kullanılmasını kısıtlamaktadır. ACTH ve vigabatrine alternatif olarak yüksek doz pridoksin ve / veya valproat, topiramat, lamotrijin, klonazepam, nitrazepam, zonisamid kullanılabilir fakat daha az etkilidirler. Hastaların küçük bir grubunda özellikle fokal bulgu saptananlarda cerrahi tedavi yararlı olabilir.
WS hastalarının tedavisinde sistematik bir yaklaşımla, mümkün olan en kısa zamanda, etkili olmayan bir tedavi modelinde uzun zaman kaybedilmeden diğerine geçilerek, nöbetlerin kontrol altına alınması ve hipsaritminin giderilmesi hedeflenmelidir. Prognozu ön planda etiyoloji ile ilişkilidir. Kriptojenik / idiyopatik etiyoloji, geç başlangıç ve tedaviye hızlı yanıt iyi prognozla ilişkilidir. Tüm olguların % 50’sinde spazm 2 yaşından önce kaybolur, %70’ inde ağır mental gerilik, davranış bozukluğu (otistik ,hiperaktif..), diğer tür epilepsiler , %25-50 Lennox- Gastaut sendromu (LGS) gelişir. Sadece % 5- 10 olgu normal veya normale yakın zeka gelişimi gösterebilir.
